旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた者等に対する補償金等の支給等に関する法律施行規則 第五条

法第十四条において準用する法第六条第一項第六号の内閣府令で定める事項は、次に掲げる事項とする。 一 法第十二条第一項の優生手術等一時金の支給の請求（以下この条において「請求」という。）をする者の性別、生年月日及び電話番号 二 請求に係る旧優生保護法に基づく優生手術等を受けた当時の状況及び当該旧優生保護法に基づく優生手術等を受けるに至った理由 三 請求をする者が旧優生保護法に基づく優生手術等を受け、かつ、旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等（法第二条第四項に規定する旧優生保護法に基づく人工妊娠中絶等をいう。以下同じ。）を受けた者であって、既に法第十五条の人工妊娠中絶一時金の支給を受けた者である場合にあっては、その旨 四 優生手術等一時金の振込みを希望する金融機関の名称及び口座番号 五 請求年月日 六 その他参考となるべき事項

２ 法第十四条において準用する法第六条第一項の請求書（次項において「請求書」という。）には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一 住民票の写しその他の法第十四条において準用する法第六条第一項第一号に掲げる事項を証明することができる書類 二 請求に係る旧優生保護法に基づく優生手術等を受けたかどうかについての医師の診断の結果が記載された診断書 三 既に人工妊娠中絶一時金の支給を受けた場合にあっては、その旨を証明することができる書類 四 領収書その他の第二号の診断書の作成に要する費用（同号の診断に要する費用を含む。）の額が記載された書類 五 前項第四号の金融機関の名称及び口座番号を明らかにすることができる書類 六 その他請求に係る事実を証明する書類

３ 請求をする者が、法第六条第一項の補償金の支給の請求と併せて請求を行うときは、法第十四条において準用する法第六条第一項及び第一項の規定により請求書に記載することとされた事項（氏名を除く。）及び前項の規定により請求書に添えなければならないこととされた書類のうち、同条第一項の請求書に記載し、又は添えたものについては、法第十四条において準用する法第六条第一項、第一項及び前項の規定にかかわらず、請求書に記載し、又は添えることを要しないものとする。