公職選挙法施行規則 第11条

第11条 （立会人となるべき者の届出書、承諾書及びこれらに添付すべき選挙人名簿登録証明書の様式）

開票立会人及び選挙立会人となるべき者の届出書及び承諾書は、それぞれ別記第14号様式及び第15号様式に準じて作成しなければならない。

２ 令第82条第2項の規定により選挙立会人となるべき者の届出書に添附すべき選挙人名簿登録証明書は、別記第16号様式の十三に準じて作成しなければならない。