元南西諸島官公署職員等の身分、恩給等の特別措置に関する法律施行規則 第4条

第4条 （扶養親族認定申請書）

第2条第1項の受給申出書を提出する場合においては、その申出に係る俸給等のうちに扶養親族に係るものがあるときは、これに別記様式第2号による扶養親族認定申請書及び旧職員と当該扶養親族との続柄を知ることができる戸籍の謄本を添えなければならない。