私立学校教職員共済法施行規則 第28条

第28条 （職務遺族年金の決定の請求）

職務遺族年金について、決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を事業団に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号並びに請求者と加入者又は加入者であつた者との身分関係 二加入者又は加入者であつた者の氏名、生年月日、基礎年金番号及び死亡した年月日 三加入者又は加入者であつた者の退職当時又は死亡当時の加入者等記号・番号及び退職年月日 四加入者又は加入者であつた者の死亡が職務によつて生じた旨 五加入者又は加入者であつた者の死亡の原因が第三者の行為によつて生じたものであるときは、その旨 六厚生年金保険法第47条第1項ただし書（同法第47条の2第2項、第47条の3第2項、第52条第5項及び第54条第3項において準用する場合を含む。）の規定に該当することにより同法による障害厚生年金を受ける権利を有しないとき、又は同法第58条第1項ただし書の規定に該当することにより同法による遺族厚生年金を受ける権利を有しないときは、その旨 七預金口座等 八その他必要な事項

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一事業団の理事長が別に定める状況報告書 二請求者の生年月日に関する市町村長の証明書、戸籍抄本又は法定相続情報一覧図の写し 三加入者又は加入者であつた者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類 四遺族の順位を証明するに足る市町村長の証明書、戸籍謄本若しくは除籍謄本（除籍謄本である場合又は請求者が加入者であつた者と戸籍を異にする場合には、請求者と加入者又は加入者であつた者との続柄を明らかにする市町村長の証明書又は請求者の戸籍謄本を添えるものとする。以下同じ。）又は法定相続情報一覧図の写し 五請求者が加入者又は加入者であつた者によつて生計を維持していたことを証明する書類 六請求者が婚姻の届出をしていないが加入者又は加入者であつた者と事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を証明する書類 七請求者（配偶者、父母及び祖父母を除く。）が厚生年金保険法施行令第3条の8に定める障害等級の一級又は二級の障害の状態にあるときは、その障害の状態の程度に関する医師又は歯科医師の診断書 八請求者が労働基準法第79条の規定による遺族補償、労働者災害補償保険法の規定による遺族補償年金又は遺族年金を受けることができる場合は、その事実を証明する書類 九預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類 十その他必要な書類

３ 第1項第4号に関して、事業団はその事実について学校法人等の意見を求めることができる。

４ 第1項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による遺族厚生年金（当該職務遺族年金と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の裁定請求をするときは、第2項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該遺族厚生年金の裁定請求書に添えたものについては、同項の規定にかかわらず、第1項の請求書に併せて提出することを要しないものとする。