労働者災害補償保険法施行規則 第19条の2

第19条の2 （休業補償給付、複数事業労働者休業給付又は休業給付の受給者の傷病の状態等に関する報告）

毎年一月一日から同月末日までの間に業務上の事由、二以上の事業の業務を要因とする事由又は通勤による負傷又は疾病に係る療養のため労働することができないために賃金を受けなかつた日がある労働者が、その日について休業補償給付、複数事業労働者休業給付又は休業給付の支給を請求しようとする場合に、同月一日において当該負傷又は疾病に係る療養の開始後一年六箇月を経過しているときは、当該労働者は、当該賃金を受けなかつた日に係る第13条第1項、第18条の3の9又は第18条の7第1項の請求書に添えて次の事項を記載した報告書を所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 一労働者の氏名、生年月日及び住所 二傷病の名称、部位及び状態

２ 前項の報告書には、同項第2号に掲げる事項に関する医師又は歯科医師の診断書を添えなければならない。