労働者災害補償保険法施行規則 第18条の19

第18条の19 （二次健康診断等給付の請求）

二次健康診断等給付を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、当該二次健康診断等給付を受けようとする第11条の3第1項の病院又は診療所（以下「健診給付病院等」という。）を経由して所轄都道府県労働局長に提出しなければならない。 一労働者の氏名、生年月日及び住所 二事業の名称及び事業場の所在地 三一次健康診断を受けた年月日 四一次健康診断の結果 五二次健康診断等給付を受けようとする健診給付病院等の名称及び所在地 六請求の年月日

２ 前項の請求書には、一次健康診断において第18条の16第1項の検査のいずれの項目にも異常の所見があると診断されたことを証明することができる書類を添えなければならない。

３ 第1項第3号に掲げる事項及び前項の書類が一次健康診断に係るものであることについては、事業主の証明を受けなければならない。

４ 二次健康診断等給付の請求は、一次健康診断を受けた日から三箇月以内に行わなければならない。ただし、天災その他請求をしなかつたことについてやむを得ない理由があるときは、この限りでない。