労働者災害補償保険法施行規則 第14条の2

第14条の2 （障害補償給付の請求）

障害補償給付の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 一労働者の氏名、生年月日、住所及び行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成二十五年法律第27号。以下「番号利用法」という。）第2条第5項に規定する個人番号（以下「個人番号」という。） 二事業の名称及び事業場の所在地 三負傷又は発病の年月日 四災害の原因及び発生状況 五平均賃金 五の二負傷又は発病の日における厚生年金保険等の被保険者資格の有無 六同一の事由により厚生年金保険の障害厚生年金等が支給される場合にあつては、その年金の種類及び支給額並びにその年金が支給されることとなつた年月日 七障害補償年金の支給を受けることとなる場合において、次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項 八労働者が複数事業労働者である場合は、その旨

２ 前項第3号から第5号の二までに掲げる事項（同号に掲げる事項については、厚生年金保険の被保険者の資格の有無に限り、複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同項第5号及び第5号の二に掲げる事項に限る。）については、事業主の証明を受けなければならない。ただし、請求人が傷病補償年金を受けていた者であるときは、この限りでない。

３ 第1項の請求書には、負傷又は疾病がなおつたこと及びなおつた日並びにそのなおつたときにおける障害の部位及び状態に関する医師又は歯科医師の診断書を添え、必要があるときは、そのなおつたときにおける障害の状態の立証に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。

４ 第1項第6号に規定する場合に該当するときは、同項の請求書には、前項の診断書その他の資料のほか、当該厚生年金保険の障害厚生年金等の支給額を証明することができる書類を添えなければならない。ただし、厚生労働大臣が番号利用法第22条第1項の規定により当該書類と同一の内容を含む利用特定個人情報（番号利用法第19条第8号に規定する利用特定個人情報をいう。以下同じ。）の提供を受けることができるときは、この限りでない。