証人等の被害についての給付に関する法律施行規則 第二条

法第五条に規定する給付を受けようとする者は、療養給付については検事正に、その他の給付については検事正を経由して法務大臣に、それぞれ給付の請求書を提出するものとする。

２ 前項の給付の請求書の種類及び様式はそれぞれ次の各号のとおりとする。 一 療養給付請求書（別記様式第一号） 二 傷病給付年金請求書（別記様式第二号） 三 四 介護給付請求書（別記様式第五号） 五 六 葬祭給付請求書（別記様式第八号） 七 休業給付請求書（別記様式第九号）

３ 法による給付を受けようとする者が法第二条に規定する証人、参考人又は国選弁護人でないときは、前項各号の請求書に証人、参考人又は国選弁護人との続柄又は関係を明らかにする資料を添付するものとする。

４ 令第四条第三項の規定により加算して得た額をもつて給付基礎額とする給付を受けようとする者は、当該給付の請求書に当該被害者と令第四条第三項各号に掲げる者との続柄又は関係及びその者が令第四条第三項に規定する加害行為時において他に生計のみちがなく、主として当該被害者の扶養を受けていた事実を明らかにする資料を添付するものとする。

５ 介護給付請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。ただし、第二回以後の請求書を提出する場合において、介護を要する状態に変更がないときは、第一号に掲げる資料の添付を、介護に従事した者に変更がないときは、第三号に掲げる資料の添付を、それぞれ省略することができる。 一 常時又は随時介護を要する状態にあることを明らかにする医師等の証明書又はその写し 二 令第五条の二第二項第一号又は第三号の規定に該当するときは、介護を受けた年月日及び時間並びに当該介護に要する費用として支出された額を証明することのできる書類 三 令第五条の二第二項第二号又は第四号の規定に該当するときは、親族又はこれに準ずる者から介護を受けたことを明らかにする書類

６ 遺族給付年金請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。 一 被害者の死亡診断書、死体検案書、検視調書その他被害者の死亡を証明することのできる書類又はその写し 二 請求者以外に遺族給付年金を受けることができる遺族があるときは、その氏名、住所、生年月日及び証人、参考人又は国選弁護人との続柄又は関係を明らかにする資料 三 請求者及び請求者以外の遺族給付年金を受けることができる遺族が被害者の死亡の当時その収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料 四 令第七条第一項第四号に規定する状態にあることにより遺族給付年金を受けることができる遺族に該当する者については、医師の診断書その他その者が被害者の死亡の時から引き続きその状態にあることを証明することのできる書類 五 第三号の遺族のうち遺族給付年金を受ける権利を有する者と生計を同じくしている者については、その事実を明らかにする資料

７ 遺族給付一時金請求書には、次に掲げる資料を添付するものとする。 一 前項第一号に掲げる資料 二 遺族給付年金を受けることができる遺族がなく、かつ、令第十二条の規定による先順位者がないことを明らかにする資料 三 請求者が令第十二条第一項第二号の規定に該当する者であるときは、被害者の死亡の当時その収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料 四 請求者が令第十二条第一項第三号の規定に該当する者であるときは、被害者の死亡の当時主としてその収入によつて生計を維持していた事実を明らかにする資料 五 請求者が令第十二条第三項に規定する遺言又は予告で特に指定された者であるときは、これを明らかにする資料

８ 葬祭給付請求書には、前項第一号に掲げる書類又はその写し（葬祭給付の請求者と遺族給付の請求者が同一人である場合を除く。）及び葬祭を行う者であることを明らかにする資料を添付するものとする。