国民健康保険法施行規則 第27条の17の4
（令第二十九条の二の三の年間の高額療養費の支給申請等）
国民健康保険法施行規則の全文・目次（昭和三十三年厚生省令第五十三号）
第27条の17の4 （令第二十九条の二の三の年間の高額療養費の支給申請等）
基準日世帯主等（以下この条において「申請者」という。）は、法第57条の2の規定により高額療養費（令第29条の2の3第1項又は第2項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した高額療養費支給申請書を、当該申請者が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。ただし、計算期間において申請者が当該市町村又は組合の被保険者として受けた療養に係る高額療養費の支給を受けようとするときであつて、当該申請者が基準日において当該市町村又は組合の被保険者でないときは、この限りでない。 一申請者及び基準日世帯員の氏名、生年月日及び個人番号 二計算期間の始期及び終期 三申請者が計算期間における当該市町村又は組合の国民健康保険の世帯主等であつた間に、高額療養費に係る療養を受けた者の氏名及びその年月 四被保険者記号・番号
２ 令第29条の2の3第1項の規定による高額療養費が、令第29条の3第12項第2号の規定によらないものであるときは、前項の申請書にはその事実を証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村又は組合は、当該事実を公簿等又はその写しによつて確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
３ 高額療養費が、令第29条の3第12項第4号又は第14項第4号若しくは第5号の規定によるものであるときは、第1項の申請書にはその事実を証する書類を添付しなければならない。ただし、市町村又は組合は、当該事実を公簿等又はその写しによつて確認することができるときは、当該書類を省略させることができる。
４ 精算対象者（計算期間の中途で死亡した世帯員その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）と当該死亡した日その他これに準ずる日において同一の世帯に属する国民健康保険の世帯主等は、当該精算対象者に係る高額療養費等の額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第1項の申請者とみなして、前各項の規定を適用する。
５ 第1項の規定は、令第29条の2の3第3項に規定する国民健康保険の世帯主等であつた者が、法第57条の2の規定により高額療養費（令第29条の2の3第3項の規定により支給される高額療養費に限る。）の支給を受けようとするときについて準用する。この場合において、第1項中「基準日世帯主等」とあるのは「令第29条の2の3第3項に規定する国民健康保険の世帯主等であつた者」と、同項第1号中「基準日世帯員」とあるのは「計算期間においてその世帯員であつた者」と読み替えるものとする。