地方公務員等共済組合法施行令 第23条の3の5

第23条の3の5 （その他高額療養費の支給に関する事項）

組合員が同一の月に一の法第57条第1項第2号若しくは第3号に掲げる医療機関若しくは薬局（以下この項及び第6項において「第2号医療機関等」という。）又は法第58条の2第1項に規定する指定訪問看護事業者（以下この項及び第6項において「指定訪問看護事業者」という。）から療養を受けた場合において、法第57条第2項に規定する一部負担金（法第57条の2第1項第1号の措置が採られるときは、当該減額された一部負担金）、保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第57条の5第3項において準用する法第57条の3第3項又は第4項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した金額をいう。以下この条において同じ。）又は訪問看護療養費負担額（訪問看護療養費の支給につき法第58条の2第3項の規定の適用がある場合における当該訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該訪問看護療養費の額を控除した金額をいう。以下この項及び第6項において同じ。）の支払が行われなかつたときは、組合は、第23条の3の2第1項及び第3項から第5項までの規定による高額療養費について、当該一部負担金の額、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額から次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額を控除した金額の限度において、当該第2号医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。 一第23条の3の2第1項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからホまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからホまでに定める金額 二第23条の3の2第3項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める金額 三第23条の3の2第4項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからヘまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからヘまでに定める金額 四第23条の3の2第5項の規定により高額療養費を支給する場合　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからハまでに定める金額

２ 前項の規定による支払があつたときは、その限度において、組合員に対し第23条の3の2第1項及び第3項から第5項までの規定による高額療養費を支給したものとみなす。

３ 組合員が同一の月に一の法第57条第1項第1号に掲げる医療機関又は薬局（第8項において「第1号医療機関等」という。）から療養を受けた場合において、組合がその組合員の支払うべき同条第3項に規定する一部負担金又は保険外併用療養費負担額のうち、これらの金額から第1項各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める金額を控除した金額（以下この項において「控除後の額」という。）の限度において、当該控除後の額に相当する金額の支払を免除したときは、その限度において、組合員に対し第23条の3の2第1項及び第3項から第5項までの規定による高額療養費を支給したものとみなす。

４ 法第58条の2第3項及び第4項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第23条の3の2第1項から第5項までの規定による高額療養費の支給（家族訪問看護療養費負担額（家族訪問看護療養費の支給につき法第59条の3第3項において準用する法第58条の2第3項の規定の適用がある場合における当該家族訪問看護療養費の支給に係る指定訪問看護につき算定した費用の額から当該家族訪問看護療養費の額を控除した金額をいう。）から第1項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める金額を、第23条の3の2第2項の規定により高額療養費を支給する場合であつて前条第2項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき主務省令で定めるところにより組合の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める金額を控除した金額を限度とするものに限る。）について準用する。この場合において、法第58条の2第3項中「組合員が」とあるのは、「被扶養者が」と読み替えるものとする。

５ 法第59条第4項から第6項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第23条の3の2第1項から第5項までの規定による高額療養費の支給（家族療養費負担額（家族療養費の支給につき法第59条第4項又は第5項の規定の適用がある場合における当該家族療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該家族療養費の額を控除した金額をいう。）から第1項各号に掲げる場合については当該場合の区分に応じ当該各号に定める金額を、第23条の3の2第2項の規定により高額療養費を支給する場合であつて前条第2項各号のいずれかに掲げる区分に該当していることにつき主務省令で定めるところにより組合の認定を受けているときについては当該区分に応じ当該各号に定める金額を控除した金額を限度とするものに限る。）について準用する。

６ 組合員が第2号医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から原爆一般疾病医療費の支給その他総務省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第23条の3の2第8項の規定に該当する組合員が第2号医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第9項の規定による組合の認定を受けた組合員が第2号医療機関等若しくは指定訪問看護事業者から同項に規定する療養を受けた場合において、法第57条第2項に規定する一部負担金（法第57条の2第1項第1号の措置が採られるときは、当該減額された一部負担金）、保険外併用療養費負担額又は訪問看護療養費負担額の支払が行われなかつたときは、組合は、当該療養に要した費用のうち第23条の3の2第6項から第9項までの規定による高額療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額を当該第2号医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。

７ 前項の規定による支払があつたときは、組合員に対し第23条の3の2第6項から第9項までの規定による高額療養費を支給したものとみなす。

８ 組合員が第1号医療機関等から原爆一般疾病医療費の支給その他総務省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第23条の3の2第8項の規定に該当する組合員が第1号医療機関等から同項に規定する療養を受けた場合又は同条第9項の規定による組合の認定を受けた組合員が第1号医療機関等から同項に規定する療養を受けた場合において、組合がその組合員の支払うべき法第57条第3項に規定する一部負担金又は保険外併用療養費負担額のうち、第23条の3の2第6項から第9項までの規定による高額療養費として組合員に支給すべき金額に相当する金額の支払を免除したときは、組合員に対しこれらの規定による高額療養費を支給したものとみなす。

９ 法第58条の2第3項及び第4項の規定は、家族訪問看護療養費に係る指定訪問看護についての第23条の3の2第6項から第9項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第58条の2第3項中「組合員が」とあるのは「被扶養者が」と、「指定訪問看護を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第117号）による一般疾病医療費の支給その他総務省令で定める医療に関する給付が行われるべき指定訪問看護を」と読み替えるものとする。

１０ 法第59条第4項から第6項までの規定は、家族療養費に係る療養についての第23条の3の2第6項から第9項までの規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、法第59条第4項及び第5項中「療養を」とあるのは「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成六年法律第117号）による一般疾病医療費の支給その他総務省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を」と、「療養に」とあるのは「その療養に」と読み替えるものとする。

１１ 健康保険法施行令第43条第9項及び第10項の規定は、第23条の3の2及び第23条の3の3の2の規定による高額療養費の支給について準用する。この場合において、同令第43条第9項中「第41条及び第41条の3」とあるのは「地方公務員等共済組合法施行令（昭和三十七年政令第352号）第23条の3の2及び第23条の3の3の2」と、同条第10項中「被保険者」とあるのは「組合員」と、「法第63条第1項第5号」とあるのは「地方公務員等共済組合法第56条第1項第5号」と、「第41条及び第41条の3」とあるのは「地方公務員等共済組合法施行令第23条の3の2及び第23条の3の3の2」と読み替えるものとする。

１２ 組合員が計算期間において当該組合員の資格を喪失し、かつ、当該資格を喪失した日以後の当該計算期間において医療保険加入者（高齢者の医療の確保に関する法律第7条第4項に規定する加入者又は後期高齢者医療の被保険者をいう。第23条の3の8第1項において同じ。）とならない場合その他総務省令で定める場合における第23条の3の3の規定による高額療養費の支給については、当該資格を喪失した日の前日（当該総務省令で定める場合にあつては、総務省令で定める日）を基準日とみなして、同条及び前条第10項の規定を適用する。

１３ 組合員（基準日組合員を除く。）が計算期間において当該組合員の資格を喪失した場合における第23条の3の3の2の規定による高額療養費の支給については、当該資格を喪失した日（計算期間において当該資格を喪失した日が複数ある場合にあつては、当該資格を喪失した日のうち最も遅い日）の前日を基準日とみなして、同条並びに前条第11項及び第12項の規定を適用する。

１４ 高額療養費の支給に関する手続に関して必要な事項は、主務省令で定める。