地方公務員等共済組合法施行規程 第107条
（療養費）
地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次（昭和三十七年総理府・文部省・自治省令第一号）
第107条 （療養費）
法第58条の規定により、療養費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した療養費請求書を組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 三所属機関の名称及び所在地 四療養者の氏名及び生年月日 五傷病名、傷病の原因及び初診日 六初診に係る医療機関又は薬局の名称及び所在地並びに保険医療機関等の区分 七療養期間 八療養に要した費用及び療養費の請求金額 九療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給を受けることができなかつた理由
２ 前項の請求書には、法第58条に規定する医療機関若しくは薬局又はその他の療養機関の作成した別紙様式第27号による診療報酬領収済明細書又は療養費の請求に係る証拠書類を添付しなければならない。
３ 前項の証拠書類が日本語で作成されていないものであるときは、当該証拠書類に日本語の翻訳文を添えなければならない。
４ 海外において受けた診療、手当又は薬剤の支給（第2号において「海外療養」という。）について療養費の支給を受けようとする者は、第1項の療養費請求書に、次に掲げる書類を添えて、組合に提出しなければならない。 一旅券、航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類の写し 二組合が海外療養の内容について当該海外療養を担当した者に照会することに関する当該海外療養を受けた者の同意書
出典: e-Gov法令検索 | クラウド六法（弁護士監修）地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次ページへ →