地方公務員等共済組合法施行規程 第108条の2

第108条の2 （移送費）

法第58条の3の規定により、移送費の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した移送費請求書を組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 三所属機関の名称及び所在地 四移送を受けた者の氏名及び生年月日 五傷病名並びに発病又は負傷の年月日及び原因 六移送に要した費用の額及び移送費の請求金額 七移送の方法及び経路 八付添いがあつた場合はその付添人の氏名及び住所

２ 前項の請求書には、次に掲げる事項を記載した医師又は歯科医師の意見書及び当該移送に要した費用の額に関する証拠書類を添付しなければならない。 一移送を必要と認めた理由（付添いがあつた場合は併せてその付添いを必要と認めた理由） 二病院又は診療所に入院した場合には、その期間並びに病院又は診療所の名称及び所在地 三移送の方法及び経路

３ 第107条第3項の規定は、前項の意見書について準用する。