地方公務員等共済組合法施行規程 第139条

第139条 （公務障害年金の決定の請求）

公務障害年金について、法第42条第1項の規定による決定を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を組合に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日、住所、個人番号及び基礎年金番号 二退職年月日 三給付事由の発生原因 四初診日及び障害認定日 五障害の原因である病気又は負傷が第三者の行為によつて生じたものであるとき又は公務によつて生じたものであるときは、その旨 六法第80条第1項第2号に定める場合（退職年金を受けることができる場合を除く。）に該当するときは、当該給付の名称、その支給を受けることができることとなつた年月日及びその年金証書の記号番号 七厚生年金保険法第47条第1項ただし書（同法第47条の2第2項、第47条の3第2項、第52条第5項及び第54条第3項において準用する場合を含む。）の規定に該当することにより同法による障害厚生年金を受ける権利を有しないとき、又は同法第58条第1項ただし書の規定に該当することにより同法による遺族厚生年金を受ける権利を有しないときは、その旨 八拘禁刑以上の刑に処せられたとき又は法第111条第1項（令第45条第4項の規定によりみなして適用する場合を含む。）に規定する懲戒処分若しくは退職手当支給制限等処分を受けたときは、その旨 九次のイ又はロに掲げる者の区分に応じ、当該イ又はロに定める事項 十その他必要な事項

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一組合員期間等証明書 二障害の状態に関する医師又は歯科医師の診断書 三請求者について地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第121号）による傷病補償年金若しくは障害補償年金又はこれらに相当する補償を受けることができるときは、補償事由が発生した日、補償期間、障害補償の等級及び補償金額を記載した当該補償の実施機関の長による証明書 四預金口座の口座番号についての当該払渡金融機関の証明書、預金通帳の写しその他の預金口座の口座番号を明らかにすることができる書類 五前項第5号の初診日を明らかにすることができる書類 六その他必要な書類

３ 組合は、第1項の請求書を提出する者について、地方公共団体情報システム機構から機構保存本人確認情報の提供を受け、同項第1号に掲げる事項その他必要な事項について確認を行うものとする。この場合において、これらの事項（前項の規定により提出された書類により確認できる事項を除く。）について確認を行うことができなかつた場合には、組合は、その請求者に対し当該これらの事項について確認できる書類の提出を求めることができる。

４ 第1項の請求書を提出する者が、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金（当該公務障害年金と同一の給付事由に基づいて支給されるものに限る。）の裁定請求をするときは、第2項の規定にかかわらず、同項の規定により当該請求書と併せて提出しなければならないこととされた書類のうち当該障害厚生年金の裁定請求書に添えたものについては、第1項の請求書に併せて提出することを要しないものとする。