特殊海事損害の賠償の請求に関する特別措置法施行規則 第三条

第3条 （償還金支払猶予申請書等）

令第4条の申請は、償還金の支払の猶予を受けようとする者にあつては別記様式第4号による償還金支払猶予申請書により、立替金の償還の免除を受けようとする者にあつては別記様式第5号による立替金償還免除申請書によりしなければならない。