公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第18条

第18条 （療養費の請求）

療養費の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。 一被認定者の氏名、生年月日及び住所 二公害医療手帳の記号番号 三認定疾病の名称 四当該療養費の支給の請求に係る疾病の名称及び療養の内容 五療養に要した費用の額 六療養の給付を受けなかつた理由

２ 前項第4号及び第5号に掲げる事項については、医師その他の診療、薬剤の支給又は手当を行つた者の証明を受けなければならない。ただし、移送に要した費用の額については、この限りでない。

３ 第1項第5号の額が移送に要した費用の額を含むものであるときは、当該費用の額を証明することができる書類を、同項の請求書に添えなければならない。