公害健康被害の補償等に関する法律施行規則 第19条

第19条 （障害補償費の請求）

障害補償費の支給を請求しようとする者（次条第1項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した請求書を、認定都道府県知事等に提出しなければならない。 一被認定者の氏名、性別、生年月日及び住所 二公害医療手帳の記号番号 三認定疾病の名称 四他の指定疾病に係る障害補償費を受け、又は受けようとする者にあつては、その旨及び当該他の指定疾病の名称並びにその選択する障害補償費

２ 前項の請求書には、当該認定疾病に係る障害の状態に関する医師の診断書を添え、必要があるときは、障害の状態の証明に関するエックス線写真その他の資料を添えなければならない。