労働者災害補償保険特別支給金支給規則 第9条

第9条 （遺族特別年金）

遺族特別年金は、法の規定による遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金の受給権者に対し、その申請に基づいて支給するものとし、その額は、別表第二に規定する額とする。

２ 法第16条の3第2項から第4項までの規定は、遺族特別年金の額について準用する。この場合において、同条第2項中「遺族補償年金を」とあるのは「遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を」と、「前項」とあるのは「労働者災害補償保険特別支給金支給規則（昭和四十九年労働省令第30号）第9条第1項」と、「別表第一」とあるのは「同令別表第二」と、同条第4項中「遺族補償年金を」とあるのは「遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を」と、「別表第一の厚生労働省令で定める障害の状態」とあるのは「労働者災害補償保険法施行規則（昭和三十年労働省令第22号）第15条に規定する障害の状態」と読み替えるものとする。

３ 遺族特別年金の支給を受けようとする者（第5項又は第6項の規定に該当する者を除く。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 一死亡した労働者の氏名及び生年月日 二申請人及び申請人以外の遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができる遺族の氏名、生年月日、住所、死亡した労働者との関係及び障害の状態の有無並びに申請人の個人番号 三事業の名称及び事業場の所在地 四負傷又は発病及び死亡の年月日 五災害の原因又は要因及び発生状況 六平均賃金 七特別給与の総額 七の二労働者が複数事業労働者である場合は、その旨 八通勤による負傷又は疾病の場合にあつては、労災則第18条の5第1項各号に掲げる事項

４ 業務上の死亡に関し遺族特別年金の支給を申請する場合には前項第4号から第7号までに掲げる事項（死亡の年月日を除き、複数事業労働者に係る非災害発生事業場の事業主にあつては、同項第6号及び第7号に掲げる事項に限る。）について、複数事業労働者の二以上の事業の業務を要因とする事由による死亡に関し遺族特別支給金の支給を申請する場合には同項第6号及び第7号に掲げる事項について、通勤による死亡に関し遺族特別年金の支給を申請する場合には同項第4号、第6号及び第7号に掲げる事項（死亡の年月日を除く。）並びに同項第8号に規定する事項のうち労災則第18条の5第1項第1号から第3号までに掲げる事項（同項第2号イ、ニ及びホに掲げる住居を離れた年月日時並びに同号ハに掲げる当該移動の起点たる就業の場所における就業終了の年月日時及び当該就業の場所を離れた年月日時を除き、複数事業労働者にあつては、通勤災害に係る事業主以外の事業主の証明は前項第5号及び第6号に掲げる事項に限り、同条第1項第1号及び第3号に掲げる事項については、事業主（同項第2号イからホまでに掲げる場合の区分に応じ、それぞれ同号イからホまでに掲げる就業の場所に係る事業主をいう。）が知り得た場合に限る。）について、それぞれ事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が傷病特別年金を受けていた者であるときは、この限りでない。

５ 労働者の死亡の当時胎児であつた子は、当該労働者の死亡に係る遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができるその他の遺族が既に遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金の支給の決定を受けた後に遺族特別年金の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 一死亡した労働者の氏名及び生年月日 二申請人の氏名、生年月日、住所、個人番号及び死亡した労働者との続柄 三申請人と生計を同じくしている遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができる遺族の氏名

６ 法第16条の4第1項後段（法第16条の9第5項、第20条の6第3項及び第22条の4第3項において準用する場合を含む。）又は法第16条の5第1項後段（法第20条の6第3項及び第22条の4第3項において準用する場合を含む。）の規定により新たに遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金の受給権者となつた者は、その先順位者が既に遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金の支給の決定を受けた後に遺族特別年金の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した申請書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。 一死亡した労働者の氏名及び生年月日 二申請人の氏名、生年月日、住所、個人番号及び死亡した労働者との関係 三申請人と生計を同じくしている遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を受けることができる遺族の氏名

７ 第7条第7項及び第8項並びに労災則第15条の5の規定は、遺族特別年金について準用する。この場合において、第7条第7項及び第8項中「障害補償年金、複数事業労働者障害年金又は障害年金」とあるのは「遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金」と、労災則第15条の5第1項中「遺族補償年金を」とあるのは「遺族補償年金、複数事業労働者遺族年金又は遺族年金を」と、「請求」とあるのは「支給の申請」と読み替えるものとする。