犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則 第１６条

第１６条 （遺族給付金の支給に係る裁定の申請）

遺族給付金の支給について、法第１０条第１項の申請をしようとする者は、次に掲げる書類を添えて、遺族給付金支給裁定申請書（様式第１号）をその者の住所地を管轄する公安委員会に提出しなければならない。 （１）犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類 （２）申請者の氏名、生年月日、本籍及び犯罪被害者との続柄に関する市町村長（特別区の区長を含むものとし、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２５２条の１９第１項の指定都市にあつては、区長又は総合区長とする。）の発行する戸籍の謄本又は抄本その他の証明書 （３）申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者であるときは、その事実を認めることができる書類 （４）申請者が配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあつた者を含む。）以外の者であるときは、第１順位遺族であることを証明することができる書類 （５）申請者が生計維持関係遺族であるときは、犯罪行為が行われた当時犯罪被害者の収入によつて生計を維持していた事実を認めることができる書類 （６）申請者が令第６条第１項第１号イ（１）の国家公安委員会規則で定める障害の状態にあつた妻又は同条第２項第５号に該当していた者であるときは、犯罪行為が行われた当時、それらの障害の状態にあつたことを証明することができる医師の診断書その他の書類 （７）申請者以外の遺族給付金の支給を受けることができる遺族に生計維持関係遺族が含まれているときは、その事実を証明することができる書類 （８）前号の場合において、生計維持関係遺族に犯罪行為が行われた当時８歳未満であつた者が含まれているときは、当該者の生年月日を証明することができる書類 （９）犯罪被害者がその勤労に基づいて通常得ていた収入の日額を証明することができる書類 （１０）法第１０条第３項の規定の適用を受けようとするときは、同項のやむを得ない理由及びその理由のやんだ日を証明することができる書類 （１１）法第９条第５項第１号に掲げる場合には、次に掲げる書類 （１２）法第９条第５項第２号に掲げる場合には、次に掲げる書類