犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則 第１７条
（重傷病給付金の支給に係る裁定の申請）
犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則の全文・目次（昭和五十五年国家公安委員会規則第六号）
第１７条 （重傷病給付金の支給に係る裁定の申請）
重傷病給付金の支給について、法第１０条第１項の申請をしようとする者は、次に掲げる書類を添えて、重傷病給付金支給裁定申請書（様式第２号）をその者の住所地を管轄する公安委員会に提出しなければならない。 （１）負傷し、又は疾病にかかつた日、法第９条第２項に規定する期間における入院日数及び負傷又は疾病の状態に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類であつて、当該負傷又は疾病が重傷病に該当することを証明することができるもの （２）犯罪被害者が令第９条に掲げる法律の規定により療養に関する給付を受けることができる者であるときは、その事実を認めることができる書類 （３）法第９条第２項の犯罪被害者負担額を証明することができる書類 （４）法第１０条第３項の規定の適用を受けようとするときは、同項のやむを得ない理由及びその理由のやんだ日を証明することができる書類 （５）法第９条第３項に規定する場合には、次に掲げる書類
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