独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則 第4条

第4条 （医療費の請求）

法第16条第1項第1号の医療費（以下「医療費」という。）の支給を請求しようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「機構」という。）に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日及び住所 二許可医薬品等の副作用によるものとみられる疾病（以下「副作用による疾病」という。）の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称 三副作用による疾病の名称 四副作用による疾病について医療を受けた病院、診療所、指定訪問看護事業者等（健康保険法（大正十一年法律第70号）第88条第1項に規定する指定訪問看護事業者、介護保険法（平成九年法律第123号）第41条第1項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第8条第4項に規定する訪問看護を行う者に限る。）又は同法第53条第1項に規定する指定介護予防サービス事業者（同法第8条の2第3項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）又は薬局（以下「医療機関」という。）の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは当該指定に係る訪問看護事業、居宅サービス事業又は介護予防サービス事業を行う事業所（以下「訪問看護ステーション等」という。）の名称及び所在地 五医療に要した費用の額

２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 一副作用による疾病がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類 二副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類 三前項第5号の事実を証明することができる書類 四副作用による疾病についての医療の内容を記載した書類