地方公務員等共済組合法施行規程 第113条
（傷病手当金）
地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次（昭和三十七年総理府・文部省・自治省令第一号）
第113条 （傷病手当金）
法第68条の規定により傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した傷病手当金請求書にその事実を証明する書類を添えて、組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 三所属機関の名称及び所在地 四資格を取得した日及び資格を喪失した日 五傷病名及び発病の日並びに勤務できなくなつた最初の日 六介護保険法による給付を受けたときは、同法第201条の2第1項に規定する被保険者番号等及び同法に規定する被保険者証に記載された保険者の名称 七標準報酬の等級及び月額 八傷病手当金の請求に係る期間及び請求金額 九障害厚生年金の額及び支給開始年月 十国民年金法による障害基礎年金の額及び支給開始年月 十一障害手当金の額及び支給年月日 十二法第68条第8項に規定する退職老齢年金給付の額及び支給開始年月 十三同一の傷病に関し、法第68条第11項に規定する休業補償等の支給を受け、又は受けようとする場合においては、その旨
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一療養のために勤務できないことに関する医師の証明書 二勤務しなかつた期間に支払われた報酬についての所属機関の長又は給与事務担当者の証明書
出典: e-Gov法令検索 | クラウド六法（弁護士監修）地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次ページへ →