地方公務員等共済組合法施行規程 第116条
（弔慰金及び家族弔慰金）
地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次（昭和三十七年総理府・文部省・自治省令第一号）
第116条 （弔慰金及び家族弔慰金）
法第72条の規定により弔慰金又は家族弔慰金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した弔慰金請求書又は家族弔慰金請求書を組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員（組合員の死亡の当時被扶養者であつた者が弔慰金の支給を受けようとするとき、又は組合員が家族弔慰金の支給を受けようとするときは、被扶養者を含む。）の組合員等記号・番号 三所属機関の名称及び所在地 四標準報酬の等級及び月額 五弔慰金又は家族弔慰金の請求金額
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一死亡した者の氏名、生年月日、死亡した日、死亡の場所、死亡の原因及びその状況並びに法第72条に規定する非常災害により死亡したことについての市町村長又は警察署長の証明書 二弔慰金の支給を受けようとする者にあつては、遺族の順位を証明する書類
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