地方公務員等共済組合法施行規程 第110条の4の5

第110条の4の5 （令第二十三条の三の三の年間の高額療養費の支給及び証明書の交付の申請等）

法第62条の2第1項の規定により高額療養費（令第23条の3の3第2項から第7項までの規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする者（令第23条の3の3第2項から第7項までに規定する組合員であつた者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を組合に提出しなければならない。ただし、第3項第4号に掲げる額が零である場合にあつては、この限りでない。 一組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 二計算期間の始期及び終期 三基準日に加入する医療保険者の名称 四申請者及び計算期間においてその被扶養者であつた者の氏名及び生年月日 五申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養を受けた者の氏名及びその年月

２ 前項の申請書には、基準日における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。

３ 組合は、第1項の規定による申請書の提出を受けたときは、次に掲げる事項を記載した証明書を申請者に交付しなければならない。ただし、前条第2項第1号に規定する場合又は第6項に規定する場合に該当するときは、この限りでない。 一組合員の組合員等記号・番号 二申請者が計算期間において当該組合の組合員であつた期間 三申請者の氏名及び生年月日 四令第23条の3の3第1項第3号、第9号若しくは第15号に掲げる額、計算期間（申請者が当該組合の組合員であつた間に限る。）において、当該申請者が当該組合の組合員（法第57条第2項第3号の規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第23条の3の3第1項第1号に規定する合算額又は計算期間（申請者が当該組合の組合員であり、かつ、当該申請者の被扶養者であつた者が当該申請者の被扶養者であつた間に限る。）において、当該申請者の被扶養者であつた者が当該組合の組合員の被扶養者（法第59条第2項第1号ニの規定が適用される者である場合を除く。）として受けた外来療養に係る令第23条の3の3第1項第1号に規定する合算額 五証明書を交付する者の名称及び所在地 六その他必要な事項

４ 第1項の申請書の提出を受けた組合は、当該申請に係る基準日の翌日から二年以内に同項第3号に掲げる医療保険者から高額療養費の支給に必要な事項の通知が行われない場合において、申請者等に対して当該申請に関する確認を行つたときは、当該申請書は提出されなかつたものとみなすことができる。

５ 組合は、精算対象者（計算期間の中途で死亡した者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）に係る高額療養費の額の算定に必要な第3項の証明書の交付申請を、当該組合の組合員であつた者（当該精算対象者を除く。）から受けたときは、当該証明書を交付しなければならない。

６ 第1項の申請書は、同項第3号に掲げる医療保険者を経由して提出することができる。この場合において、当該医療保険者を経由して当該申請書の提出を受けた組合は、当該医療保険者に対し、番号利用法第22条第1項の規定により第3項第1号、第2号及び第4号から第6号までに掲げる事項に関する内容を含む利用特定個人情報を提供しなければならない。