地方公務員等共済組合法施行規程 第110条の4の4

第110条の4の4 （令第二十三条の三の三の年間の高額療養費の決定の請求等）

法第62条の2第1項の規定により高額療養費（令第23条の3の3第1項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする基準日組合員（令第23条の3の3第1項第1号に規定する基準日組合員をいう。以下同じ。）（以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書（申請者が令第23条の3の4第10項第2号に該当するときは、当該申請書及びその該当することを証明する書類）を組合に提出しなければならない。 一組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 二計算期間（令第23条の3の3第1項に規定する計算期間をいう。以下同じ。）の始期及び終期 三申請者及び基準日被扶養者（令第23条の3の3第1項第3号に規定する基準日被扶養者をいう。以下同じ。）の氏名及び生年月日 四申請者が計算期間における当該組合の組合員であつた間に、高額療養費に係る外来療養（令第23条の3の2第5項に規定する外来療養をいう。以下この号及び次条において同じ。）（七十歳に達する日の属する月の翌月以降の外来療養に限る。次条において同じ。）を受けた者の氏名及びその年月 五申請者及び基準日被扶養者が、計算期間において、それぞれ加入していた医療保険者（高齢者の医療の確保に関する法律第7条第2項に規定する保険者及び同法第48条に規定する後期高齢者医療広域連合をいう。以下同じ。）の名称及びその加入期間

２ 前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第1号に掲げる証明書は、記載すべき額が零である場合は、前項の申請書にその旨を記載して、添付を省略することができる。 一令第23条の3の3第1項第2号から第6号まで、第8号から第12号まで及び第14号から第18号までに掲げる額に関する証明書（同項第3号、第9号又は第15号に掲げる額に関する証明書について、組合が不要と認める場合における当該証明書を除く。） 二基準日（令第23条の3の3第1項に規定する基準日をいう。以下同じ。）における申請者の所得区分を証する書類

３ 第1項の規定による申請書の提出を受けた組合は、次に掲げる事項を、前項第1号の証明書を交付した者又は番号利用法第22条第1項の規定により当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報（番号利用法第19条第8号に規定する利用特定個人情報をいう。以下同じ。）を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。 一当該申請者に適用される令第23条の3の3第1項に規定する高額療養費算定基準額並びに基準日組合員合算額、基準日被扶養者合算額及び元被扶養者合算額 二その他高額療養費の支給に必要な事項

４ 精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。以下この項において同じ。）が死亡した日その他これに準ずる日において、当該精算対象者を扶養する組合員は、当該精算対象者に係る高額療養費の金額の算定の申請を行うことができる。この場合においては、当該申請を行う者を第1項の申請者とみなして、同項及び第2項の規定を適用する。

５ 前項の申請があつた場合においては、第3項中「通知しなければならない」とあるのは、「通知しなければならない。ただし、精算対象者（計算期間の中途で死亡した被扶養者その他これに準ずる者をいう。）に対する証明書を交付した者又は当該証明書と同一の内容を含む利用特定個人情報を提供した者以外の者に対する通知は省略することができる」と読み替えて、同項の規定を適用する。