地方公務員等共済組合法施行規程 第115条の4
地方公務員等共済組合法施行規程の全文・目次（昭和三十七年総理府・文部省・自治省令第一号）
第115条の4
法第70条の4第1項の規定により介護休業手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した介護休業手当金請求書を組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 三所属機関の名称及び所在地 四組合員の介護を必要とする者の住所、氏名及び組合員との続柄 五介護休業の初日及び末日 六標準報酬の等級及び月額 七介護休業手当金の請求に係る期間及び請求金額
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添えなければならない。 一介護休業に関する所属機関の長の証明書 二勤務しなかつた期間に支払われた報酬についての所属機関の長又は給与事務担当者の証明書
３ 第1項の請求に係る介護休業の期間に変更があつたときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した介護休業手当金変更請求書に、介護休業の期間の変更に関する所属機関の長の証明書を添えて、組合に提出しなければならない。 一組合員の氏名 二組合員の組合員等記号・番号又は個人番号 三変更後の介護休業の初日及び末日 四変更後の介護休業手当金の請求に係る期間及び請求金額
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