独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則 第5条
（医療手当の請求）
独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則の全文・目次（平成十六年厚生労働省令第五十一号）
第5条 （医療手当の請求）
法第16条第1項第1号の医療手当の支給を請求しようとする者は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行令（以下「令」という。）第4条第1項第1号から第5号までに規定する医療を受けた各月分につき、次に掲げる事項を記載した請求書を機構に提出しなければならない。 一請求者の氏名、生年月日及び住所 二副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の名称 三副作用による疾病の名称 四副作用による疾病について医療を受けた医療機関の名称及び所在地並びに当該医療機関が指定訪問看護事業者等であるときは訪問看護ステーション等の名称及び所在地 五医療を受けた日の属する月 六その月において令第4条第1項第1号から第4号までに規定する医療（同項第5号に規定する医療に伴うものを除く。）を受けた日数又は同項第5号に規定する医療を受けた日数
２ 前項の請求書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 一副作用による疾病がその原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品を使用したことによるものであることを証明することができる書類 二副作用による疾病の原因とみられる許可医薬品又は副作用救済給付に係る許可再生医療等製品の使用期日、使用目的及び使用方法を明らかにすることができる書類 三前項第5号及び第6号の事実を証明することができる書類 四副作用による疾病についての医療の内容を記載した書類
出典: e-Gov法令検索 | クラウド六法（弁護士監修）独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行規則の全文・目次ページへ →